Samstag, 03.10.2020

14:00 - 15:30

Poster DGfN 2020

Case-Reports 2 (P128 - P135)

 
Proteinurie in der Schwangerschaft - TTC21B mutationsbedingte familiäre fokal segmentale Glomerulosklerose
P128 

S. Rudolf, C. Bergmann, T. Wagner, M. Grohmann, A. Baser, T. J. Neddermeyer, H. Geiger, S. Büttner; Frankfurt a. M., Mainz, Ingelheim, Hanau, Aschaffenburg

Hintergrund: Eine Proteinurie während der Schwangerschaft ist am häufigsten mit einer Präeklampsie assoziiert. Differentialdiagnostisch muss jedoch auch an primäre oder sekundäre Nephropathien gedacht werden, da diese auch mit einem erhöhten maternalen und fetalen Risiko einhergehen können.
Ergebnisse: Bei der 24-jährigen Patientin wurde in der Frühschwangerschaft (4. SSW) bei nicht therapiertem, langjährig bestehendem Hypertonus eine chronische Niereninsuffizienz im Stadium G3bA3 (S-Kreatinin 1,7 mg/dl; unselektive Proteinurie von 600 mgAlb/gKreatinin) erstdiagnostiziert. Unter der Verdachtsdiagnose einer chronischen Glomerulonephritis wurde gar ein Schwangerschaftsabbruch erwogen.
Aus der Familienanamnese geht hervor, dass die Großmütter der werdenden Eltern Schwestern sind und der in Belgien lebende Bruder der Patientin an einer histologisch gesicherten FSGS leidet. Eine weitere, in Tunesien lebende Schwester entwickelt nach der Geburt des zweiten Kindes einen Hypertonus und die nachfolgende Schwangerschaft war durch eine Präeklampsie kompliziert.
Bei Verdacht auf eine monogene Form der FSGS veranlassten wir eine genetische Untersuchung. Mittels Next Generation Sequencing (NGS) Multi-Gen Panel konnte die pathogene homozygote Variante c.626C>T p.(Pro209Leu) im TTC21B-Gen nachgewiesen und somit die Ursache der Erkrankung identifiziert werden.
Zusammenfassung: Die nachgewiesene biallelische TTC21B Mutation führt zu einer erblichen Nephropathie mit sowohl glomerulären als auch tubulointerstitiellen Schäden und wurde als Ursache einer familiären FSGS beschrieben. Die ausführliche Familienanamnese und der gezielte Einsatz molekulargenetischer Untersuchungen sind in der Abklärung von Nephropathien unerlässlich.

 
Instances of microcystic-hyperechogenic kidneys due to peculiar PKHD1 and PKD1-genetics
P129 

J. de Fallois, R. Schönauer, J. Münch, M. Nagel, B. Popp, J. Halbritter; Leipzig, Weißwasser

Objective: Autosomal polycystic kidney disease can be differentiated by dominant (ADPKD, MIM#173900 / MIM#613095) and recessive (ARPKD, MIM#263200) inheritance usually caused by either monoallelic (PKD1/PKD2) or biallelic (PKHD1) genetic variation of respective disease genes. Clinical presentations are genotype-dependent ranging from fetal demise to mild chronic kidney disease (CKD) in adults with or without hepatic anomalies. Additionally, exemptions from dominant and recessive inheritance have been reported in both disorders resulting in phenocopies of ARPKD and ADPKD respectively. Here, we comparatively report three young adults with microcystic-hyperechogenic kidney morphology based on peculiar genetic alterations beyond typical inheritance.
Method: Next generation sequencing-based panel analysis and multiplex ligation-dependent probe amplification of PKD-associated genes (e.g. PKD1, PKD2, GANAB, ALG8, ALG9, PKHD1, DZIP1L, NPHP1, ANKS6), familial segregation analysis, and reverse phenotyping.
Results: All three patients presented in late adolescence for differential diagnostic of incidental microcystic-hyperechogenic kidneys on renal ultrasound. Family history was reported negative in all instances. Except from mild proteinuria (30-100 mg/g creatinine), laboratory analysis including kidney and liver function presented normal (eGFRCr >100 ml/min/1.73m2; CKD-EPI). Upon genetic analysis, we identified a homozygous, likely pathogenic PKHD1 missense variant (NM_138694.3: c.664A>G, p.Ile222Val) in patient 1, a large heterozygous deletion of PKHD1 (delEx37_delEx67) in patient 2, and compound-heterozygous rare PKD1 missense variants in patient 3 (NM_001009944.2: c.11723T>C, p.Leu3908Pro / c.4709C>T, p.Thr1570Met). Importantly, the latter of identified PKD1 variants (p.Thr1570Met) was reported pathogenic in homozygous state before.
Conclusion: By this report, we illustrate mild childhood-onset clinical presentations associated with peculiar PKD-gene alterations beyond typical modes of inheritance. Large monoallelic PKHD1-alterations as well as biallelic hypomorphs of both PKD1 and PKHD1 may lead to mild recessive forms of CKD in the absence of prominent macrocyst formation or early-onset functional kidney or liver impairment. The long-term renal prognosis throughout life, however, remains undetermined.

 
An unusual presentation of TTP
P130 

K. Boss, I. Wiegard-Szramek, A. Kribben, S. Dolff; Essen

Hintergrund: Eine Peritonitis ist eine seltene, aber schwerwiegende Komplikation bei der Peritonealdialyse (PD). Bei einer Infektion mit Listeria monocytogenes basieren die Empfehlungen zur Antibiotikatherapie nur auf einer kleinen Anzahl von Fallberichten und umfassen auch Ampicillin. Die Darreichungsform, die Dosis und die Behandlungsdauer von Ampicillin sind noch nicht ausreichend bestimmt. Wir berichten über einen Fall von PD-assoziierter Listerien-Peritonitis, bei der Ampicillin intravenös und intraperitoneal, einzeln und in Kombination verabreicht wurde.
Methode: Die Daten wurden retrospektiv aus dem Krankenhausinformationssystem entnommen. Die Literaturrecherche erfolgte mittels gängiger Datenbanken (Pubmed, UpToDate).
Ergebnisse: Ein 72-jähriger Patient mit chronischer Nierenkrankheit (CKDG5D) infolge langjähriger Hypertonie und Diabetes mellitus wurde wegen einer Listerien-Peritonitis ins Krankenhaus eingeliefert. Entsprechend des Ergebnisses der Resistenztestung wurde zwei Mal täglich 6 g Ampicillin intravenös verabreicht. Es kam zu einer deutlichen Abnahme der Leukozytenzahl im Dialysat, aber erst bei zunächst zusätzlicher und später alleiniger intraperitonealer Gabe von täglich 4 g Ampicillin konnte die Leukozytenzahl relevant und dauerhaft gesenkt werden. Adäquate Serum-Ampicillin-Konzentrationen konnten für beide Verabreichungswege (intravenös und intraperitoneal) nachgewiesen werden.
Zusammenfassung: Dies ist der erste Fallbericht, der zeigt, dass eine PD-assoziierte Peritonitis aufgrund einer Listeria monocytogenes-Infektion mit Ampicillin intraperitoneal behandelt und durch signifikante periphere Ampicillin-Serumkonzentrationen überwacht werden kann.

 
Ungewöhliche klinische Manifestation einer TTP
P131 

J. Anders, K. Tuschen, B. Leidig, A. Jörres, A. Weidemann; Köln

Objective: Thrombotic thrombocytopenic purpura (TTP) is a rare clinical entity. Caused by small-vessel platelet-rich thrombi, patients usually present with severe thrombocytopenia and microangiopathic hemolytic anemia (MAHA). Clinical symptoms are often unspecific and are shared by various other systemic disorders, including neurologic symptoms, abdominal pain, chest pain, renal failure, petechia or other bleeding. As TTP is a medical emergency with a high mortality if appropriate treatment is not initiated promptly, it is crucial to identify patients with suspected TTP or another primary thrombotic microangiopathy (TMA) early and exclude other disorders.
Method: In this case report we present an untypical clinical presentation of TTP in a 28-year old female.
Results: We report a 28-year-old female patient presenting with nausea, vomiting and flank pain. On inquiry the patient reported anuria. The initial peripheral blood smear showed evidence of moderate thrombocytopenia and acute renal failure. Initially, we did not find anaemia, however elevated LDH, indirect bilirubin and low haptoglobin indicated ongoing haemolysis. Normal measurement of C3 and C4 made autoantibody-mediated TMA unlikely. Elevated inflammatory markers and increased D-Dimer above the reference range complicated the differential diagnosis to disseminated intravascular coagulation (DIC) and sepsis. Plasmapheresis was initiated immediately, however anuria persisted, and the patient quickly developed uremic symptoms and acidosis which prompted initiation of haemodialysis. A total of 5 plasmaphereses were performed and the patient received corticosteroids. ADAMTS-13 activity was remarkably low with presence of ADAMTS-13 inhibitory antibody confirming the diagnosis of TTP. After 2 weeks urine production started again and also renal function recovered. After 7 weeks haemodialysis was no longer necessary.
Conclusion: This case demonstrates the considerable difficulty to distinguish TTP from other types of TMA solely by clinical presentation and laboratory results. Our case highlights that even with a Plasmic-Score that made TTP less likely (6% risk of severe ADAMTS13 deficiency) clinicians must remain alert to the potential for atypical manifestation and misinterpretation of laboratory tests. This is even more important as results of rare disorders are not available immediately but starting therapy early is mandatory to improve survival. This might especially be true for patients hospitalized at a very early state of the disease.

 
Plasma exchange free treatment of aTTP in selected patients under caplacizumab
P132 

L. Völker, L. Kühne, P. T. Brinkkötter, P. Knöbl, J. Kaufeld, J. Menne, V. Buxhofer-Ausch, W. Miesbach; Köln, Wien/A, Hannover, Linz, Frankfurt a. M.

Objective: Caplacizumab was approved for the treatment of acquired thrombotic thrombocytopenic purpura (aTTP) in 2018. It targets the von-Willebrand-Factor, prevents platelets adhesion and thus limits the pathogenic process of microthrombi formation. Until its introduction steroids, immunosuppression and plasma exchange (PEX) were the mainstay of aTTP treatment reducing mortality from > 90% to 10-15%. Caplacizumab significantly reduces the time to platelet normalization. However, with the advent of this novel drug, the role of PEX in the treatment of aTTP remains to be revaluated.
Method: Retrospective analysis of 7 episodes of PEX-free treatment of aTTP in 6 patients in Germany and Austria. All patients were caucasian females between 31 and 75 years of age and treated at specialized hospitals.
Results: We observed a rapid and robust increase of platelet counts already after the first dose of caplacizumab that led to a doubling of platelet counts within 17 hours in all patients. Platelet counts normalized after median 84 h. All patients recovered without sequelae or treatment related adverse reactions. Rituximab was administered in 4/7 instances. Caplacizumab was continued until recovery of ADAMTS13 activity in 5 cases, no recovery during the observation time was noted in 2 cases.
Conclusion: The robust and rapid rise of platelet counts and waning of MAHA demonstrated in the 7 episodes argue in favor of PEX-free treatment regimens in a subset of selected patients. Until further data from RCTs becomes available, such regimens remain off-label and should be considered only in case of contraindications against PEX and after thorough discussion of the risks and advantages with the patient. PEX remains the mainstay of aTTP treatment in severely symptomatic patients. We suggest that PEX free treatment may be considered in patients without severe and acute life-threatening organ dysfunction or in situations with limited availability of PEX. Such patients need close monitoring of organ function and platelet count response.

 
Behandlung einer lebensbedrohlichen Amlodipin Vergiftung mit ECMO Unterstützung, HCO-Dialyse und Cytosorb®-Adsorber
P133 

J. Schmidt, M. Busch, S. David, W. N. Kühn-Velten, M. Höper, J. T. Kielstein; Hannover, Bremen, Braunschweig

Hintergrund: Amlodipin ist das bei Vergiftungen am häufigsten eingenommene Antihypertensivum. Vergiftungen mit Amlodipin zeigen eine hohe Mortalität aufgrund der sich entwickelnden schwerwiegenden Katecholamin-refraktären Vasoplegie. Amlodipin besitzt eine hohe Proteinbindung und gilt deshalb als nicht dialysabel unter konventionellen Dialysetechniken. Moderne Verfahren wie die high-cut-off (HCO) Dialyse oder der Cytosorb® Adsorber wurden bisher für die Elimination von Amlodipin nicht untersucht.
Methode: Wir beschreiben den Fall einer 27-jährigen Patientin, die in unsere Universitätsklinik verlegt wurde, nachdem sie in suizidaler Absicht 625 mg Amlodipin eingenommen hatte. Nachdem sich der Blutdruck der Patientin mit Vasopressoren und hyperinsulinämischer Euglykämie nicht stabilisieren lies, entschlossen wir uns zur Unterstützung durch ein veno-arterielles extrakoroprales Membranoxygenierungsverfahren (VA-ECMO). Eine Kombination aus HCO Dialyse mit serieller Verwendung eines Cytosorb® Adsorbers wurde bei dem sich entwickelnden akuten Nierenversagen über zwei Behandlungen durchgeführt.
Ergebnisse: Wir konnten eine Amlodipin Dialysatorclearance von 13,8 (-2,3 - 20,4) ml/min und eine Adsorberclearance von 17,5 (9,6 - 25,6) ml/min messen. Dabei zeigten sich die Clearancewerte proportional zu den gemessenen Amlodipin Plasmaspiegeln (Grafik 1, APS = APS21 EH (HCO) Dialysator, CYT = Cytosorb® Adsorber.).

P133

Unter den beiden Behandlungen sanken die initialen Plasmaspiegel um 48% und 15%, es konnten insgesamt 242 µg und 352 µg Amlodipin im Dialysat gemessen werden. Das bedeutet, dass weniger als 3% der eingenommenen Dosis durch das Verfahren eliminiert wurde. Der Blutdruck der Patientin stabilisierte sich nach drei Tagen, die VA-ECMO konnte entfernt und die Patientin konnte nach 10 Tagen aus dem Krankenhaus entlassen werden.
Zusammenfassung: Zusammenfassend zeigt unser Fallbericht, dass durch eine VA-ECMO Therapie eine Stabilisierung des Blutdrucks nach Amlodipin Vergiftung zu erreichen ist. Die eingesetzten extrakorporalen Eliminationsverfahren (HCO-Dialyse und Cytosorb® Adsorber) haben nach EXTRIP (EXtracorporeal TReatments In Poisoning) Kriterien nicht zu einer bedeutsamen Amlodipinelimination geführt.

 
Ein neues Regime zur Diagnostik und Therapie der chronischen Periaortitis – eine Fallserie
P134 

M. Babic, R. Lindquist, M. Schuchardt, M. Tölle, K.-U. Eckardt, C. Furth, M. van der Giet; Berlin

Hintergrund: Die chronische Periaortitis, ein seltener, fibro-inflammatorischer Gewebszuwachs, kann Folge verschiedener Grunderkrankungen und Medikamente sein oder aber primär als IgG4 assoziierte Organmanifestation und im Rahmen einer isolierten Periaortitis, dem Morbus Ormond, auftreten. Aufgrund der geringen Prävalenz und zahlreichen möglichen Ursachen existiert kein einheitlicher diagnostischer und therapeutischer Pfad. Ziel der Untersuchung ist die Evaluation eines einheitlichen Protokolls zur Behandlung von Patienten mit chronischer Periaortitis.
Methode: Zwischen Januar 2018 und Januar 2020 wurden Patienten aus unserer nephrologischen Hochschulambulanz nach den folgenden Kriterien ausgewählt und in die Fallserie eingeschlossen: 1. Diagnose einer idiopathischen retroperitonealen Fibrose, 2. Durchführung von mindestens einem PET-CT vor und nach Therapie, 3. Therapienaiv oder steroidrefraktäre Patienten.

P134-1

Diese Patienten wurden entsprechend des Schemas in Abbildung 2 behandelt.

P134-2

Zur Beurteilung der Krankheitsaktivität und ihres Verlaufs erfolgte eine semiquantitative Auswertung der PET-CT-Aufnahmen.
Ergebnisse: 88,9% der inkludierten Patienten zeigten initial eine hohe Krankheitsaktivität im PET-CT. Ein Patient erhielt aufgrund einer Pneumocystis-jirovecii Infektion nur einen Zyklus Rituximab, die übrigen Patienten wurden entsprechend des vorgeschlagenen Protokolls behandelt (B1). Ein Drittel der Patienten zeigte keine Aktivität nach zwei Zyklen Rituximab im PET-CT; weitere 22,2 % nach drei Zyklen und 27,8% der Patienten nach 3 bzw. 4 Zyklen Rituximab. Alle Patienten mit residueller Aktivität im PET-CT nach zwei Zyklen Rituximab setzten ihren Nikotinabusus fort.Zwei der drei Patienten mit Prednisolonmonotherapie in der Vergangenheit zeigten keine residuelle Aktivität nach 2 Zyklen Rituximab; der übrige Patient nach 3 Zyklen Rituximab.

 
Loss of three kidney transplants due to aHUS recurrence: CFH deletion only detected by next generation sequencing (NGS)
P135 

C. Bergmann, J. Kaufeld, M. Grohmann, N. Bachmann, H. Haller, J. Menne; Mainz, Hannover

Objective: Atypical hemolytic uremic syndrome (aHUS) is characterized by thrombocytopenia, microangiopathic hemolytic anemia, and acute renal failure. The exact genetic cause is of major importance for prognosis, clinical care and therapy in aHUS. Pathogenic variants in genes of the alternative complement pathway (AP) are the main cause for aHUS. Pronounced sequence homologies in one of the main relevant genomic regions, namely Regulator of Complement Activation (RCA) gene cluster, render genetic diagnostics challenging. Due to this high sequence homology, available routine diagnostic methods are not very sensitive and specific, resulting in false negative or incorrect findings. However, procedures specifically adapted to this complex region and a high level of experience are required to evaluate and interpret molecular genetic results correctly.
Method: We present an adult patient with aHUS who had lost three renal transplants within six years due to aHUS. Two previously performed genetic analyses in different laboratories showed negative results. However, due to strong clinical suspicion of aHUS genetic analysis was re-repeated, however, this time by utilizing a customized next generation sequencing (NGS) based gene panel approach for aHUS and related disorders, specifically adapted to the complex and homologous structure of the RCA gene cluster.
Results: Finely tuned NGS based CNV (copy number variant) analysis showed a pathogenic heterozygous deletion of exons 20-22 of the CFH (complement factor H) gene, which is located in the highly homologous RCA gene cluster. Loss of function variants in CFH result in unregulated hyperactivation of the AP and thus are causative for aHUS.
Eight months after the fourth transplantation, treatment with Eculizumab was commenced and the patient has now been treated for more than 10 years. Until now, no further graft failure occured.
Conclusion: Knowledge of the underlying genetic cause is of utmost importance for proper clinical care in aHUS. Prognosis and recurrence risk differ considerably. In patients with a CFH mutation aHUS recurs almost invariably after single kidney allograft transplantation and causes graft failure. Conclusively, customized genetic testing and experience are crucial for valid interpretation of data. Furthermore, aHUS exemplifies the added value of close interdisciplinary collaboration between nephrologists and geneticists.

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Fragen und Antworten der Posterbewerter und Autoren

Kommentar von Carsten Bergmann |

P135

Kommentar von Milen Babic |

P134

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